APPLICATION REVIEW & CONSENT
AS REQUIRED UNDER THE 2023 CMS-9899-F AMENDMENT OF 45 CFR § 155.220
By signing below, I confirm that I have read and agree to the following terms.
1. I know that I must tell the Health Insurance Marketplace in my state within 30 days if anything changes (and is different than) what I wrote on this application. If my state uses Healthcare.gov, I can visit the Healthcare.gov website or call 1-800-318-2596 to report any changes. Alternatively, I can use this link to find the contact information for my particular state and report any changes directly to the Marketplace. I understand that a change in my information could affect my eligibility as well as eligibility for member(s) of my household.
2. If anyone on my application is enrolled in Marketplace coverage and is later found to have other qualifying health coverage (like Medicare, Medicaid, or Children's Health Insurance Program (CHIP)), the Marketplace will automatically end their Marketplace plan coverage. This will help make sure that anyone who is found to have other qualifying coverage will not stay enrolled in Marketplace coverage and have to pay full cost.
3. I have reviewed my eligibility application information. I confirm it to be accurate in compliance with § 155.227. This includes, but is not limited to, information related to my contact profile (email, phone, and address) as well as my income reported to the exchange.
4. I am signing this application under penalty of perjury, which means I have provided true answers to all the questions on this form to the best of my knowledge. I know that I may be subject to penalties under federal law if I intentionally provide false or untrue information.
REVISIÓN Y AUTORIZACIÓN DE LA SOLICITUD
DE CONFORMIDAD CON LO REQUERIDO POR LA ENMIENDA CMS-9899-F A LA SECCIÓN 155.220 DEL TÍTULO 45 DEL CÓDIGO DE REGLAMENTOS FEDERALES (45 CFR § 155.220) DE 2023
Al firmar a continuación, confirmo que he leído las siguientes condiciones y que estoy de acuerdo con ellas.
1. Sé que deberé informar al Mercado de Seguros Médicos de mi estado dentro de un plazo de 30 días si cualquier dato ingresado en esta solicitud cambia (y si difiere a lo que he escrito). Si mi estado usa Healthcare.gov, puedo visitar el sitio web Healthcare.gov o llamar al 1-800-318-2596 para informar de cualquier cambio. Si no, puedo usar este enlace para encontrar la información de contacto de mi estado en específico e informar directamente al Mercado de Seguros Médicos de cualquier cambio. Entiendo que todo cambio en mi información podría afectar mi elegibilidad, así como la elegibilidad de los miembros de mi hogar.
2. Si cualquier persona en mi solicitud está inscrita en alguna cobertura del Mercado de Seguros Médicos y luego sedetermina que califica para otra cobertura de seguro (como Medicare, Medicaid o el Programa de Seguro Médico Infantil —CHIP, en inglés—), el Mercado de Seguros Médicos cancelará automáticamente la cobertura de su plan del Mercado, lo que ayudará a garantizar que cualquier persona que se determine que califica para otra cobertura no permanezca inscrita en la cobertura del Mercado de Seguros Médicos y tenga que pagar el costo total.
3. La información de mi solicitud de elegibilidad ha sido revisada. Confirmo que es exacto de conformidad con § 155.227. Esto incluye, entre otros, información relacionada con mi perfil de contacto (correo electrónico, teléfono y dirección), así como mis ingresos reportados al intercambio.
4. Firmo esta solicitud bajo protesta de decir verdad, lo que significa que, a mi leal saber y entender, he dado respuestas verdaderas a todas las preguntas en este formulario. Sé que, de conformidad con las leyes federales, se me podrían imponer sanciones si doy intencionalmente información falsa o no verdadera.
ПРОВЕРКА ЗАЯВЛЕНИЯ И ВЫДАЧА СОГЛАСИЯ
В СООТВЕТСТВИИ С ТРЕБОВАНИЯМИ ПОПРАВКИ CMS-9899-F ОТ 2023 Г. К СВОДУ ФЕДЕРАЛЬНЫХ НОРМАТИВНЫХ АКТОВ, ГЛАВА 45, СТАТЬЯ 155.220
Подписывая данный документ, я подтверждаю факт ознакомления и согласия со следующими условиями.
1. Я знаю, что мне необходимо сообщить в официальную биржу медицинского страхования (Marketplace) моего штата в течение 30 дней, если какая-то информация, указанная мною в данном заявлении, изменится (или будет отличаться от указанной ранее). Если в моем штате используется портал Healthcare.gov, я могу посетить сайт Healthcare.gov или позвонить по телефону 1- 800-318-2596, чтобы сообщить о каких-либо изменениях. Кроме того, я могу воспользоваться этой ссылкой, чтобы найти контактную информацию для своего штата и сообщить о любых изменениях непосредственно в Marketplace. Я понимаю, что изменение информации может повлиять на мое право на участие в программе, а также на право на участие в программе членов моей семьи.
2. Если кто-либо из лиц, указанных в моем заявлении, будет зачислен в план медицинского страхования Marketplace, а затем выяснится, что у него есть другая соответствующая требованиям медицинская страховка (например, Medicare, Medicaid или Children's Health Insurance Program, CHIP), портал Marketplace автоматически прекратит страховой план Marketplace данного лица. Это делается для того, чтобы лица, у которых есть другое соответствующее требованиям страховое покрытие, не оставались зачисленными в план Marketplace и не были вынуждены оплачивать его полную стоимость.
3. Я подтверждаю, что информация в моем заявлении на получение права на регистрацию была мною проверена. Я подтверждаю, что информация верна и соответствует требованиям статьи 155.227. Это касается, в том числе, моей контактной информации (электронная почта, телефон и адрес), а также информации о моих доходах, сообщаемой бирже медицинского страхования.
4. Я подписываю данное заявление с учетом ответственности за предоставление заведомо ложных сведений. Это означает, что, насколько мне известно, указанные мною ответы на вопросы в данном заявлении верны. Я знаю, что, если я умышленно предоставлю ложную или недостоверную информацию, я могу подвергнуться наказанию в соответствии с федеральным законодательством.
