CONSENT FOR BROKER ASSISTANCE

AS REQUIRED UNDER THE 2023 CMS-9899-F AMENDMENT OF 45 CFR § 155.220
This consent form outlines your rights. Please read it carefully.
As a licensed Health Insurance Broker,

AUTORIZACIÓN PARA RECIBIR AYUDA DE UN AGENTE

DE CONFORMIDAD CON LO REQUERIDO POR LA ENMIENDA CMS-9899-F A LA SECCIÓN 155.220 DEL TÍTULO 45 DEL CÓDIGO DE REGLAMENTOS FEDERALES (45 CFR § 155.220) DE 2023
Este formulario de autorización describe sus derechos. Léalo detenidamente.
Como Intermediario de Seguro Médico autorizado,

СОГЛАСИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ БРОКЕРСКИХ УСЛУГ

В СООТВЕТСТВИИ С ТРЕБОВАНИЯМИ ПОПРАВКИ CMS-9899-F ОТ 2023 Г. К СВОДУ ФЕДЕРАЛЬНЫХ НОРМАТИВНЫХ АКТОВ, ГЛАВА 45, СТАТЬЯ 155.220
В данной форме согласия изложены ваши права. Пожалуйста, внимательно прочитайте этот документ.
Diane Prentice
из
de
of
Health Insurance Choices
является лицензированным брокером по медицинскому страхованию. их прошел сертификацию по закону о доступном медицинском обслуживании (Affordable Care Act) на официальной бирже медицинского страхования (Marketplace) вашего штата. Пройдя это ежегодное обучение и получив официальное согласие частного лица или семьи на получение брокерских услуг, брокеры уполномочены помогать клиентам с поиском страховки и управлением их учетными записями на портале Marketplace. Данная форма предназначена для получения вашего информированного согласия в письменном виде.
ha obtenido la certificación anual de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (también conocida como “Obamacare”) ofrecida por el Mercado de Seguros Médicos en su estado. Con la capacitación de este año, y con la autorización formal de una persona o familia, los intermediarios están autorizados a buscar en la cuenta del Mercado de Seguros Médicos de los hogares y ayudarles con ella. El propósito de este formulario es obtener su autorización escrita informada.
has completed the annual Affordable Care Act certification by the Marketplace in your state. With this yearly training, and an individual or family's formal consent, brokers are authorized to search for and assist households with their Marketplace account. The purpose of this form is to receive your informed written consent.

Условия согласия

Condiciones de la autorización

Terms of Consent

Я даю разрешение
Doy mi consentimiento a
I give my permission to
Health Insurance Choices
и/или их сотрудникам на предоставление следующих услуг от моего имени и, если применимо, от имени всей моей семьи:
o a su personal para prestar los siguientes servicios
, and/or their staff to provide the following services
en mi nombre y, si corresponde, en nombre de todo mi hogar.
on behalf of myself, and my entire household if applicable.
  1. Поиск существующего заявления на портале Marketplace.
  2. Заполнение заявления, чтобы узнать, могу ли я зарегистрироваться через Marketplace в программе с планом медицинского обеспечения, отвечающим требованиям для списания его оплаты с налогооблагаемой базы (Qualified Health Plan), принять участие в льготных программах медицинского страхования, предоставляемых государством, например Medicaid и CHIP, получить авансовые налоговые зачеты за страховые взносы или, если это применимо, зарегистрироваться в программе медицинского страхования вне биржи Marketplace.
  3. Обеспечение текущего обслуживания учетной записи и помощь в регистрации, по мере необходимости; или
  4. Ответы на запросы, поступающие от Marketplace в отношении моего заявления на портале Marketplace.
  1. Buscar una solicitud existente del Mercado de Seguros Médicos;
  2. Completar una solicitud de evaluación de elegibilidad y de inscripción en un Plan de Salud Calificado (QHP, en inglés) del mercado de seguros médicos o en programas de seguro médico a bajo costo del Gobierno, tales como Medicaid y CHIP o de créditos fiscales anticipados, para ayudar a pagar las primas de mi plan del Mercado de Seguros Médicos o a inscribirme en planes de seguro médico fuera del mercado, según corresponda.
  3. Ofrecer de manera continua mantenimiento de la cuenta y ayuda de inscripción, según sea necesario; o bien
  4. Responder consultas que tengan los funcionarios del Mercado de Seguros Médicos sobre mi solicitud.
  1. Search for an existing Marketplace application;
  2. Completing an application for eligibility and enrollment in a marketplace Qualified Health Plan or government insurance affordability programs, such as Medicaid and CHIP or advance tax credits to help pay for Marketplace Premiums or enrollment in off-exchange insurance products as applicable.
  3. Providing ongoing account maintenance and enrollment assistance, as necessary; or
  4. Responding to inquiries from the Marketplace regarding my Marketplace application.
Я понимаю, что
Entiendo que
I understand that
Я понимаю, что
Entiendo que
I understand that
Health Insurance Choices
и/или их сотрудники не будут передавать мою персональную идентифицирующую информацию (personally identifiable information, PII)
o su personal no divulgarán mi información personalmente identificable (PII, en inglés)
and/or their staff will not share my personally identifiable information (PII)
и обеспечат конфиденциальность и безопасность моих личных данных при сборе, хранении и использовании информации в указанных выше целях.
y se asegurarán de que mi PII se mantenga confidencial y segura al recopilar, almacenar y usar mi información para los fines que se describen más arriba.
and they will ensure that my PII is kept private and safe when collecting, storing, and using my information for the stated purposes above.
Я подтверждаю, что, насколько мне известно, информация, предоставленная мною для проверки права на участие в планах Marketplace и для заполнения заявления на регистрацию, будет достоверной.
Confirmo que la información que proporcione para que se ingrese en mi solicitud de evaluación de elegibilidad e inscripción del Mercado de Seguros Médicos será verdadera a mi leal saber y entender.
I confirm that the information I provide for entry on my Marketplace eligibility and enrollment application will be true to the best of my knowledge.
Я понимаю, что выданное мною согласие действует до тех пор, пока я его не отзову, и что я могу отозвать свое согласие или изменить его в любой момент.
Entiendo que mi autorización permanecerá vigente hasta que la cancele, y que puedo cancelar o modificar mi autorización en cualquier momento.
I understand that my consent remains in effect until I revoke it, and I may revoke or modify my consent at any time.
Я понимаю, что запросы необходимо направлять в письменном виде — заказным письмом по указанному ниже адресу или по электронной почте по адресу
Entiendo que las solicitudes de cancelación se deben hacer por escrito, ya sea enviándolas a través de correo certificado a la dirección que figura más abajo, o por correo electrónico a
I understand that requests must be made in writing, either by sending the request via certified mail to the address below or via email to
diane@myhic.com

Контактная информация агентства

Información de contacto de la agencia

Agency Contact Information

Health Insurance Choices
| 
(480) 782-1630
| 
diane@myhic.com 451 E Pinto Drive Gilbert, AZ 85296

Контактное лицо

Punto de contacto del agente

Agent Point of Contact

Мой брокер
Mi intermediario
My Broker
| 
Diane Prentice
| 
diane@myhic.com
| NPN:  
6733279
ДАЛЕЕ
SIGUIENTE
NEXT